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Un estudio africano sobre antibióticos preventivos en niños estimula el debate sobre la resistencia

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CIDRAPUn estudio publicado en el New England Journal of Medicine plantea dudas sobre las implicaciones éticas de una intervención que podría salvar las vidas de los niños en el África subsahariana, pero corre el riesgo de promover la resistencia a los antibióticos.

El estudio, un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo en comunidades rurales de Tanzania, Malawi y Níger, encontró que dosis dos veces al año del antibiótico azitromicina en niños sanos menores de 5 años se asociaron con una reducción del 14% en la mortalidad infantil durante 2 años cuando se compara con los niños que recibieron un placebo. En Níger, un país con una de las tasas de mortalidad infantil más altas del mundo, la reducción fue del 18%. Y en los niños de 1 a 5 meses de edad, las muertes se redujeron en casi un 25%.

El ensayo se basó en parte en un ensayo aleatorizado previo en Etiopía, donde los niños en edad preescolar en una parte del país donde el tracoma bacteriano de infección ocular es endémico recibieron dosis de azitromicina oral para reducir la prevalencia de la bacteria Chlamydia trachomatis . Durante 2 años, los niños que recibieron el medicamento tuvieron una probabilidad significativamente menor de morir por todas las causas y causas infecciosas.

Thomas Lietman, MD, un oftalmólogo de la Universidad de California en San Francisco que ha estado investigando estrategias para eliminar el tracoma, participó en ambos estudios. Si bien él y sus colegas pensaron que la distribución masiva de azitromicina tendría algún impacto en una población más amplia, todavía estaban sorprendidos por los resultados.

"De manera conservadora, pensamos que podíamos ayudar a algunos niños que fueron tratados en el momento justo de su enfermedad", dijo Lietman a Noticias CIDRAP. "Pero una reducción del 14% fue más de lo que muchos de nosotros esperábamos".

Preocupaciones sobre la resistencia a los antibióticos

Mientras que una reducción del 14% en la mortalidad infantil en una parte del mundo donde muchos niños mueren a causa de enfermedades prevenibles es difícil de ignorar, una estrategia de distribución de antibióticos por razones no específicas es alarmante para quienes están preocupados por la resistencia a los antibióticos y la administración.

"Creo que el artículo plantea una cuestión moral profunda debido al impacto potencial sobre la resistencia", dijo Eili Klein, PhD, profesor en el departamento de medicina de emergencia de la Universidad Johns Hopkins y miembro del Centro para la Dinámica de las Enfermedades, Economía y Política en Washington, DC "Sí, mejoró los resultados de la mortalidad, pero vendrá con un precio a largo plazo de la efectividad reducida de los antibióticos".

La azitromicina se usa para tratar una amplia variedad de infecciones bacterianas, y es particularmente importante para tratar la gonorrea. La terapia dual de azitromicina y ceftriaxona es el último tratamiento efectivo restante para la enfermedad de transmisión sexual. Si la azitromicina fuera a perder su efectividad, el tratamiento para la gonorrea y otras infecciones podría verse comprometido. Klein, que no participó en el estudio, señala que una política de distribución masiva de azitromicina, aunque salve algunas vidas en el corto plazo, podría hacer que la droga no se pueda usar en el futuro en África.

Craig Klugman, PhD, bioético de DePaul University, está de acuerdo. "Existe la noción de justicia diacrónica, la idea de que el presente puede deberle algo al futuro", dijo Klugman. "Si bien puede haber habido ganancias a corto plazo, a largo plazo, los medicamentos serán menos eficaces cuando sea necesario".

Klugman también está preocupado por los posibles efectos posteriores. "Los antibióticos a menudo se encuentran en la orina y en las aguas residuales que cambian las bacterias que entran en contacto con las drogas", agregó. "Nos enfrentamos a un número cada vez mayor de enfermedades contra las cuales no tenemos tratamiento como resultado del uso indiscriminado de antibióticos por parte de individuos, por parte de médicos que las distribuyen a personas que no tienen infecciones bacterianas y por su amplio uso en la agricultura, todas ellas que selecciona bacterias resistentes ".

Lietman reconoce que el potencial de resistencia es un problema importante. Él y sus coautores escriben en el estudio que cualquier política que recomiende la distribución masiva de azitromicina necesitaría considerar el impacto de la resistencia a la azitromicina, lo que eventualmente podría frenar o incluso revertir la reducción en la mortalidad infantil.

"Claramente, los antibióticos en masa pueden seleccionar cepas resistentes de bacterias", dijo. "Aprendimos de los programas de tracoma que seleccionamos para resistencia a los macrólidos. Pero no hemos visto resistencia a otras clases de antibióticos. Y la resistencia disminuye después de que los tratamientos han sido descontinuados".

Lietman también sugiere que un régimen de tratamiento solo para niños en edad preescolar puede no seleccionar tanta resistencia como tratar a toda una comunidad, aunque esa teoría necesita ser probada.

Pero Marc Lipsitch, PhD, profesor de epidemiología y director del Centro para Dinámica de Enfermedades Transmisibles de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard, señala que aunque el uso de azitromicina ha sido alto en los Estados Unidos y otros países desarrollados durante más de dos décadas, el el medicamento sigue siendo clínicamente valioso. "Argumentaría que la continua utilidad de la azitromicina a pesar del uso intensivo durante décadas significa que es posible desplegar grandes cantidades del medicamento en toda la población sin agotar completamente su valor para el tratamiento de infecciones", dijo.

Un dilema ético

A pesar de las preocupaciones sobre la resistencia, Lietman sugirió que la implementación de una estrategia de distribución masiva en entornos similares a Níger puede ser razonable, si se monitorea de cerca. Pero, en última instancia, dijo, plantea un dilema ético, uno que obstaculiza el acceso a un medicamento potencialmente salvavidas contra el deseo de garantizar la eficacia continua de ese medicamento.

"Tenemos mucho uso de antibióticos no específicos en los EE. UU.", Dijo. "Si muchos de los niños estudiados aquí no reciben tantos cursos como los niños estadounidenses, ¿no es ético darles de manera no específica, incluso si la mortalidad se reduce?"

Lipsitch no cree que lo sea. " Las objeciones éticas al despliegue de antibióticos en África para salvar vidas no pueden sostenerse al mismo tiempo que respaldamos el despliegue de cantidades similares de antibióticos en los países occidentales por ganancias mucho menores de bienestar", dijo.

La distribución masiva de azitromicina para el control y la prevención de enfermedades no es infrecuente. Actualmente es recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en áreas del mundo donde el tracoma es endémico, y también es parte de la estrategia de la OMS para eliminar la frambesia, una bacteria que florece en las regiones tropicales. Los investigadores también han investigado el potencial de la distribución masiva de azitromicina para reducir la malaria.

Esas estrategias, sin embargo, están dirigidas a poblaciones específicas afectadas por enfermedades bacterianas específicas contra las que se sabe que la azitromicina es eficaz. En este punto, no está claro cómo la azitromicina redujo la mortalidad infantil en los tres países, aunque Lietman y sus colegas sugieren que un efecto protector podría estar vinculado a la actividad del fármaco contra las infecciones respiratorias, la diarrea y la malaria. La investigación sobre el mecanismo por el cual el medicamento previno las muertes infantiles está en curso.

Klein sostiene que el uso de antibióticos de esta manera no es la única solución para reducir la mortalidad infantil en las regiones subsaharianas u otras regiones empobrecidas, y en última instancia es una forma barata de resolver las causas subyacentes que hacen que la estrategia funcione. "La pregunta real es: '¿Por qué funcionó esto?' ¿Qué enfermedades trataban las drogas? ¿Y cómo se compararían las cosas como la mejora de la infraestructura y las vacunas con esta estrategia?

La Fundación Bill y Melinda Gates, que financió el estudio, está planificando ensayos similares en Mali y Burkina Faso.

Fuente: Cridrap

 

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