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La no vacunación explica la reaparición del sarampión en Estados Unidos

sarmpiónLa causa más probable del aumento constante de los brotes de sarampión en los EE.UU. es la gente que no vacunan contra el virus, según un informe publicado en la revista JAMA. Un equipo de investigadores de los CDC - dirigido por Nakia Clemmons; Gregory Wallace, MD; y Manisha Patal, MD - analizó 1.789 casos de sarampión notificados a los CDC desde enero de 2001 hasta diciembre de 2015. Ellos encontraron que el 70 por ciento de los individuos con la enfermedad no estaban vacunados.

Los investigadores encontraron que la tasa de sarampión aumentó con el tiempo con la mayoría de los brotes, con al menos 20 casos reportados, que se producen a partir de 2010. Además, los casos importados de sarampión han disminuido con el tiempo, mientras que el número de personas infectadas en suelo americano tiene resucitado. Si bien las tasas de vacunación contra el sarampión siguen siendo altos en todo el país, varias comunidades están cayendo por debajo del nivel de inmunidad de grupo del 90 por ciento al 95 por ciento que se necesita para prevenir un brote, según el estudio. La tendencia de disminución de las tasas de vacunación y el aumento de los casos de sarampión es importante porque puede sugerir "una mayor susceptibilidad y transmisión" en las comunidades de los Estados Unidos, con un menor número de residentes vacunados.

Los resultados se suman a la cantidad de evidencia de que el retorno del sarampión, después de que fue eliminado a nivel nacional en el año 2000, es en gran parte debido a las personas que rechazan la vacunación de sus hijos, según el informe.

Eficacia comparativa de dosis alta frente a dosis estándar de vacunación contra la gripe en pacientes de edad avanzada

Gripe2El hecho de que las vacunas contra la gripe sean típicamente menos efectivas en las personas de mayor edad supone un desafío para los fabricantes de estos medicamentos, principalmente porque la enfermedad, a menudo, resulta en infecciones respiratorias graves cuando se trata de pacientes frágiles, como los ancianos que viven en residencias.

Estudios previos han establecido que las personas mayores presentan mejores niveles de respuesta a la vacuna de la gripe cuando son inoculados con vacunas de dosis alta, pero estos resultados provienen de experiencias clínicas realizadas con pacientes relativamente sanos.

Un gran ensayo clínico aleatorizado trató de determinar si una vacuna contra la gripe con cuatro veces el antígeno de una vacuna estándar podría reducir el riesgo de hospitalización entre las personas mayores especialmente vulnerables.

El estudio comparó las tasas de hospitalización en más de 38.000 personas de 65 o más años con estancias de larga duración (90 días o más) en 823 residencias para la tercera edad distribuidas por 38 estados de los Estados Unidos que durante la temporada de gripe 2013-2014 fueron vacunados ya fuera con la vacuna de dosis estándar o con la vacuna de dosis alta, y que recibieron por lo demás el mismo tipo de atención estándar.

Al final del periodo de estudio, la tasa de hospitalización por enfermedades respiratorias entre los pacientes con dosis alta fue del 3,4% en comparación con el 3,8% entre los pacientes con dosis estándar durante los seis meses posteriores a la vacunación. El análisis estadístico reveló que el riesgo relativo de hospitalización por enfermedad respiratoria era un 12,7% menor para el grupo de dosis alta. Pero los investigadores encontraron que, adicionalmente, la tasa de hospitalización por cualquier razón, respiratoria o de otro tipo, fue también significativamente menor en el grupo de dosis alta. De manera que por cada 69 personas que recibieron la vacuna de dosis alta en lugar de la dosis estándar, se contabilizó una hospitalización menos durante la temporada de gripe. De hecho, las enfermedades respiratorias como causa principal de la hospitalización representaron sólo alrededor de un tercio de las reducciones de hospitalización observadas. La vacunación con dosis altas pareció ser de ayuda para prevenir las hospitalizaciones también por otras causas, incluyendo los síntomas cardiovasculares.

Por otro lado, no se encontró una diferencia significativa en las tasas de muerte entre los receptores de los dos tipos de vacunas, estreno sobre el que los autores especulan que mientras que la respuesta a la vacuna de dosis estándar podría no haber sido lo suficientemente potente como para evitar la enfermedad por completo, si podría haber sido los suficiente como para prevenir las muertes, en combinación con la atención hospitalaria.

Aunque la vacuna de dosis alta es más costosa que la de dosis estándar, los autores consideran que el ahorro significativo de hospitalizaciones, con los costos asociados, y la alteración de calidad de vida que suponen, podría llegar a otorgarle ventaja en términos globales, especialmente entre los pacientes más viejos y frágiles.

The Lancet Respitatory Medicine 2017; 5(9):738–746

Fuente: Dicaf

Un análisis de múltiples cohortes permite identificar predictores transcripcionales basales de las respuestas de vacunación contra la gripe

Virus GripeEl impacto global de la gripe es sustancial, con estimaciones que sugieren que las epidemias estacionales dan lugar a entre 3 y 5 millones de casos de enfermedad severa, y a entre 250.000 y 500.000 muertes anuales en todo el mundo.

La vacunación es la mejor protección que existe contra la adquisición de la enfermedad y su aparición puede considerarse un éxito general en salud pública, pero la composición de la vacuna estacional debe ser modificada año tras año y su eficacia varía ampliamente entre individuos, con muchas personas que no logran inducir una sustancial respuesta de anticuerpos, sin que se conozca de una manera clara como actúan los mecanismos de protección.

Una de las estrategias que se están siguiendo para el desarrollo de estrategias para la mejora de las vacunas antigripales, o de nuevos tratamientos que permitan una mejor estimulación de la respuesta del sistema inmunológico a la vacunación, se ha centrado en tratar de identificar diferencias en la expresión génica que pudieran asociarse a la respuesta a la vacuna contra la gripe, pero los intentos realizados hasta el momento han contado siempre con un número relativamente pequeño de participantes, y los hallazgos realizados no han podido ser validados en grandes estudios independientes.

En una nueva iniciativa impulsada de manera conjunta por diversos centros de investigación estadounidenses, entre los que se incluyeron Yale, el instituto de investigación de Baylor, la universidad de Emory, la clínica Mayo, y los institutos nacionales de la salud, se realizó un nuevo estudio contando en este caso con seis cohortes diferentes que habían recibido la vacuna contra la gripe en diferentes puntos del país.

El tamaño de la cohorte, de más de 500 individuos, permitió a los investigadores no solo identificar la expresión de "firmas" de genes, o grupos de genes que se asociaron con una respuesta más fuerte a la vacuna contra la gripe (mayor aumento de anticuerpos), sino también confirmar estos hallazgos en una cohorte independiente de participantes. La validación de las firmas mediante cohortes independientes es crítica, porque los genes identificados por los resultados de un estudio concreto pueden no presentar asociación significativa con ese mismo resultado en otros estudios. Estos hallazgos, que permiten identificar predictores transcripcionales basales, esto es antes de recibir la vacuna, suponen un abance significativo en el conocimiento de la biología de la respuesta de la vacuna.

Por otro lado, los investigadores también encontraron que mientras que los genes caracterizados eran predictivos de una respuesta robusta de la vacuna en adultos menores de 35 años, la actividad de esos mismos genes no mejoraron las respuestas en adultos mayores de 60 años. Lo que sugiere que los genes cuya expresión contribuye a una buena respuesta inmune son diferentes en personas jóvenes y mayores.

Disponer de predictores fiables que impliquen un número limitado de genes puede contribuir a proporcionar información útil en el punto de atención para modificar las estrategias de vacunación o proporcionar asesoramiento sobre el aumento del riesgo de respuesta limitada. Además, estas firmas podrían proporcionar una visión de los mecanismos biológicos subyacentes que influyen en la respuesta inmune a la vacunación y, por lo tanto, pueden ofrecer pistas sobre nuevas vacunas candidatas y estrategias de vacunación previamente desconocidas.

Science Immunology 2017; 2 (14): eaal4656

Fuente: http://www.dicaf.es/

Las mujeres religiosas presentan menores tasas de vacunación contra el VPH

VPHMujeres jóvenes que practican una religión están menos informados acerca de la vacuna contra el VPH que sus contrapartes no religiosas, según un estudio publicado en PLoS ONE.

Para el estudio, los investigadores enviaron por correo encuestas sobre la vacuna contra el VPH a pacientes de sexo femenino de  edades de 18 a 26 años de la Universidad de Utah. De las encuestadas, 148 mujeres practicaban una religión y 178 mujeres no eran religiosas. Los investigadores enviaron  encuestas  en 2013 y analizaron los resultados en 2015.

Las mujeres religiosas era menos probable que hubieran oído hablar de la vacuna, o habían recibido una recomendación de proveedores de la vacuna o no sabian cómo se contagia el VPH. Alrededor del 73 por ciento de las mujeres no religiosas habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el VPH en el momento de la encuesta, en comparación con el 50 por ciento de las mujeres religiosas. El 60 por ciento de las mujeres no religiosas fue completamente vacunado contra el virus, mientras que sólo el 36 por ciento de las mujeres religiosas han quedado totalmente protegidos.

Los resultados indican que las mujeres jóvenes religiosos en Utah presentan bajos niveles de vacunación frente al VPH y están poco informadas al respecto. Los resultados sugieren que la cobertura vacunal subóptima entre las mujeres jóvenes religiosas puede presentar un riesgo grave para la salud de la comunidad.

Acceso a la investigación

Estimaciones de las reducciones en las hospitalizaciones relacionadas gastroenteritis aguda y los costos asociados en niños de EE.UU después de la aplicación de vacunas contra el rotavirus

Rotavirus VacunaEl Comité Asesor sobre Práctica de Inmunización de los Estados Unidos recomendó en 2006 el uso rutinario de la vacuna pentavalente contra el rotavirus, y en 2008 amplió esa recomendación para introducir el uso de la vacuna monovalente. Previamente, las gastroenteritis producidas por este tipo de infecciones causaban entre 50.000 y 70.000 hospitalizaciones, casi 500.000 consultas ambulatorias y 200.000 visitas a urgencias. 

Para conocer con exactitud el efecto de estas recomendaciones tanto a nivel de salud como de costes, una investigación publicada recientemente en la revista Pediatric Infectious Diseases Society analizó de forma retrospectiva la información disponible en una gran base de datos en la que se capturan todas las hospitalizaciones que suceden en los hospitales comunitarios y académicos de 26 estados. Los autores se centraron en la identificación de las hospitalizaciones por gastroenteritis aguda en menores de 5 años. 

Comparando los períodos 2000-2006 y 2008-2013, antes y después del inicio de la recomendación de vacunación, las hospitalizaciones por diarrea disminuyeron entre un 31 y un 55 por ciento entre 2008 y 2013, respecto al periodo anterior, con mayores reducciones en los últimos años en los que se registraron más casos de vacunaciones. Los investigadores estimaron que la aplicación de las vacunas evitó más de 380.000 hospitalizaciones por diarrea severa en niños menores de 5 años. Estos resultados confirman el impacto y la eficacia sostenida del programa de vacunas contra los rotavirus.

Desde una perspectiva económica, los investigadores estimaron que el ahorro directo en los costes médicos derivados de las hospitalizaciones evitadas fue de 1.200 millones de dólares anuales durante el período analizado. Cantidad que probablemente consideran pueda ser una subestimación del impacto económico real si se tienen en cuenta que en el análisi realizado no se incluyeron otros costes distintos a los ingresos hospitalarios, como los asociados con las consultas médicas evitadas o las visitas a la sala de urgencias por enfermedades relacionadas con infecciones por rotavirus que no tuvieron lugar.

Adicionalmente, se calculó que la penetración de la vacunación contra los rotavirus entre los niños estadounidenses de entre 19 a 35 meses de edad fue del 73 por ciento en 2015, dato un poco alejado de las coberturas conocidas para otras vacunas infantiles de rutina, incluida la vacuna diftérica, tetánica y pertussis acelular (DTaP), que se acercan al 95 por ciento en los niños pertenecientes al mismo grupo de edad.

Los autores consideran que la investigación futura debe explorar las razones que se esconden tras estas bajas tasas de inmunización en el caso de los rotavirus e intentar diseñar intervenciones específicas para mejorarlas.

Estimaciones de las reducciones de hospitalizaciones por gastroenteritis aguda y los costos asociados en niños de EE.UU después de la aplicación de vacunas contra el rotavirus

Rotavirus VacunaEl Comité Asesor sobre Práctica de Inmunización de los Estados Unidos recomendó en 2006 el uso rutinario de la vacuna pentavalente contra el rotavirus, y en 2008 amplió esa recomendación para introducir el uso de la vacuna monovalente. Previamente, las gastroenteritis producidas por este tipo de infecciones causaban entre 50.000 y 70.000 hospitalizaciones, casi 500.000 consultas ambulatorias y 200.000 visitas a urgencias. 

Para conocer con exactitud el efecto de estas recomendaciones tanto a nivel de salud como de costes, una investigación publicada recientemente en la revista Pediatric Infectious Diseases Society analizó de forma retrospectiva la información disponible en una gran base de datos en la que se capturan todas las hospitalizaciones que suceden en los hospitales comunitarios y académicos de 26 estados. Los autores se centraron en la identificación de las hospitalizaciones por gastroenteritis aguda en menores de 5 años. 

Comparando los períodos 2000-2006 y 2008-2013, antes y después del inicio de la recomendación de vacunación, las hospitalizaciones por diarrea disminuyeron entre un 31 y un 55 por ciento entre 2008 y 2013, respecto al periodo anterior, con mayores reducciones en los últimos años en los que se registraron más casos de vacunaciones. Los investigadores estimaron que la aplicación de las vacunas evitó más de 380.000 hospitalizaciones por diarrea severa en niños menores de 5 años. Estos resultados confirman el impacto y la eficacia sostenida del programa de vacunas contra los rotavirus.

Desde una perspectiva económica, los investigadores estimaron que el ahorro directo en los costes médicos derivados de las hospitalizaciones evitadas fue de 1.200 millones de dólares anuales durante el período analizado. Cantidad que probablemente consideran pueda ser una subestimación del impacto económico real si se tienen en cuenta que en el análisi realizado no se incluyeron otros costes distintos a los ingresos hospitalarios, como los asociados con las consultas médicas evitadas o las visitas a la sala de urgencias por enfermedades relacionadas con infecciones por rotavirus que no tuvieron lugar.

Adicionalmente, se calculó que la penetración de la vacunación contra los rotavirus entre los niños estadounidenses de entre 19 a 35 meses de edad fue del 73 por ciento en 2015, dato un poco alejado de las coberturas conocidas para otras vacunas infantiles de rutina, incluida la vacuna diftérica, tetánica y pertussis acelular (DTaP), que se acercan al 95 por ciento en los niños pertenecientes al mismo grupo de edad.

Los autores consideran que la investigación futura debe explorar las razones que se esconden tras estas bajas tasas de inmunización en el caso de los rotavirus e intentar diseñar intervenciones específicas para mejorarlas.

Vacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano. Actualización 2017

SEMERGENEl virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal del 5% de los casos de cáncer en humanos, siendo causa necesaria para el desarrollo del cáncer cervical y responsable de un porcentaje variable de casos de cáncer de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe.

Desde 2007, en España se comercializan 2 vacunas frente al VPH: bivalente (tipos VPH 16/18) y tetravalente (tipos VPH 6/11/16/18).

Con el fin de ampliar la protección conferida por las vacunas frente al VPH, en el año 2006 se inició el programa clínico de la nueva vacuna nonavalente, que incluye 9 tipos de VPH (6/11/16/18/31/33/45/52/58). Estos tipos son responsables del 90% de cánceres cervicales, del 82% de lesiones precancerosas anogenitales de alto grado y del 90% de verrugas genitales.

El objetivo de esta publicación es poner a disposición del profesional sanitario los datos científicos que avalan la nueva vacuna, así como el valor clínico que ofrece en nuestro medio.

Acceso al artículo publicado en la revista SEMERGEN - Medicina de Familia

Riesgos después de la vacunación contra rotavirus

rotavirus2Los rotavirus (RV) son la causa más frecuente de diarrea en lactantes y niños pequeños. Según estimaciones internacionales, cada año ocurren en todo el mundo 453.000 muertes de niños menores de 5 años debidas a infecciones por RV. Los principales síntomas de la gastroenteritis relacionada con rotavirus (GERV) son la presencia de diarrea acuosa, no sanguinolenta, con vómitos y fiebre que dura de 4 a 7 días. Debido a la pérdida de fluidos y electrolitos, a menudo se requiere ingreso hospitalario para una terapia de reemplazo; en los niños menores de 5 años, la tasa de hospitalización es, aproximadamente, del 50%.

En Alemania existe desde 2013 la recomendación de vacunar a todos los lactantes a fin de prevenir las infecciones por rotavirus. Esta vacunación en bebés y niños pequeños se asocia con un ligero aumento en el riesgo de intususcepción (cuando una parte del intestino se pliega ocupando la luz de otra parte), una situación potencialmente mortal, durante la primera semana siguiente a la administración de la primera dosis. El riesgo, estimado a partir de datos observacionales es 1 o 2 insuspecciones adicionales por cada 100.000 niños vacunados, se considera aceptable dado el gran número hospitalizaciones de niños pequeños relacionadas con RV, considerándose que el beneficio de la vacunación supera el riesgo. Es importante, no obstante, que los padres conozcan la posibilidad de este posible efecto adverso y que si el lactante desarrolla síntomas que pueden indicar intususcepción durante los 7 días posteriores a la vacunación (dolor abdominal por cólico, vómito bilioso, heces con coloración rojo grosella), se acuda a una atención médica inmediata. El acceso precoz al tratamiento, que suele ser conservador, es importante, ya que la acción rápida se asocia con una alta probabilidad de éxito (80% a 90%) y un pronóstico muy bueno; en general, los resultados fatales son la excepción.

Desde el inicio de la recomendación de vacunación general contra rotavirus se han publicado más estudios observacionales, en particular estudios que utilizan el diseño de series de casos autocontrolados (SCCS), que es menos propenso al error de sesgo. Los autores de un nuevo trabajo de revisión realizaron búsquedas sistemáticas en la literatura para localizar específicamente estudios SCCS sobre el riesgo de intususcepción después de la vacunación con RV. De 16 estudios identificados inicialmente, se consideraron 10, los que presentaban un riesgo predominantemente bajo de sesgo.

La investigación trató de determinar el riesgo relativo (RR) para intususcepción después de la vacunación RV, si el RR después de la primera dosis de vacuna era diferente del RR después de la segunda o tercera dosis de la vacuna, y el riesgo atribuible, esto es el número que permite cuantificar el incremento absoluto del riesgo causado por la vacunación.

Los resultados obtenidos confirman que el riesgo de intususcepción se incrementa en los días del 1 al 7 después de la vacunación con RV, particularmente en el período que sigue a la primera dosis de la vacuna. Respecto de los sujetos control, el riesgo relativo después de la primera dosis de la vacuna aumentó 5,7 veces, mientras que el mismo riesgo después de la segunda dosis se incrementó en 1,7 veces, y no se observaron aumentos del riesgo después de la tercera dosis. Por otro lado, si la vacunación tiene lugar a una edad inferior a las 12 semanas, aproximadamente uno de cada 50.000 niños vacunados pueden sufrir intususcepción como consecuencia de la vacunación, pero si la primera vacunación se hace más tarde, estos datos se convierten en un posible caso cada 20.000 niños vacunados.

A primera vista, un RR de 5,7 puede parecer alto, pero no lo es tanto si se tiene en cuenta que los datos epidemiológicos indican que cuando no existe vacunación uno de cada 5.208 tendrá una intususcepción durante los primeros 3 meses de vida, mientras que lo que cabe esperar con la vacuna de RV es una intuspección por cada 4.785. Esto indica que el riesgo absoluto se incrementa pero en realidad se trata de un aumento marginal, siempre y cuando la vacunación se lleve a cabo en el momento adecuado.  En el caso de los niños mayores de 3 meses, que ya de por sí presentan un alto riesgo de intususcepción (un niño de cada 1.629), si es diferente. Si la primera dosis de la vacuna se administra a esta edad el riesgo aumenta en este caso de una forma notable y uno de cada 1.493 niños sufre una intususcepción. Por eso es esencial que la primera vacuna RV sea administrada administrar dentro de las 12 primeras semanas de vida.

Los datos de alta hospitalaria relacionados con los casos anuales de intususcepción en lactantes muestran que el número de casos de intususcepción no ha aumentado en Alemania desde que las vacunas fueron autorizadas en 2006 o desde la recomendación de vacunación general de 2013, a pesar de que las tasas de vacunación contra el RV sí han aumentado continuamente desde 2006. Esto demuestra que el aumento del riesgo de intususcepción durante un corto período de tiempo tras la vacunación no ha tenido ningún efecto medible sobre la incidencia de intususcepción. Por otro lado, el beneficio de la vacunación RV se ve apoyado por análisis de impacto que han mostrado una disminución estadísticamente significativa de la proporción de ingresos hospitalarios relacionados con RV, del 25% al 36%, debido a la vacunación.

Efectividad de la vacunación durante el embarazo para prevenir la tos ferina infantil

tosferinaDurante el embarazo se recomienda proteger los recién nacidos con la vacunación a las madres contra la tos ferina, sin embargo, existe poca información acerca de la efectividad del toxoide del tétanos materno, el toxoide de la difteria, tos ferina acelular (Tdap) antes de la primera dosis pediátrica de la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular (DTaP ) y la vacuna durante el primer año de vida en niños que han recibido la vacuna DTaP.

En un estudio retrospectivo de cohortes de niños nacidos en Kaiser Permanente Northern California entre 2010-2015, se estimó la eficacia de la vacunación contra la tos ferina materna para proteger a los recién nacidos contra la tos ferina en los primeros 2 meses de vida y en el primer año de vida.

Entre los 148 981 recién nacidos, la efectividad de la vacuna de Tdap materna fue del 91,4% (95% intervalo de confianza [IC], 19,5 a 99,1) durante los primeros 2 meses de vida y del 69,0% (IC del 95%: 43,6 a 82,9) durante todo el primer año de vida. La eficacia de la vacuna fue del 87,9% (IC del 95%, 41,4 a 97.5) antes de que los lactantes tuvieron ninguna dosis de la  DTaP, 81,4% (IC del 95%, 42,5 a 94,0) entre las dosis 1 y CI 2, 6,4% (95%, -165,1 a 66.9) entre las dosis de 2 y 3, y 65,9% (IC del 95%, 4,5 a 87,8) después de lactantes tenían 3 dosis DTaP.

Por tanto, este estudio publicado en la revista Pediatrics, la vacunación materna fue altamente protectora contra la tos ferina infantil, especialmente en los primeros 2 meses de vida. Incluso después de la dosificación infantil de DTaP, no hubo evidencia de protección adicional de la vacuna Tdap materna durante el primer año de vida. Este estudio apoya firmemente la recomendación corriente para administrar la vacuna contra la tosferina durante cada embarazo.

Perfil de seguridad de la segunda dosis de la vacuna contra la varicela de un solo antígeno

vacunavaricelaEn 2006, se recomendó la vacunación de una antígeno contra la varicela con 2 dosis para los niños. En el siguiete arículo se presenta un estudio en el que se evalúa la seguridad  de la segunda dosis frente a la varicela. Para ello, se analizaron los informes del Sistema de Eventos Adversos relativos a la segunda dosis de la vacuna frente a la varicela entre los años  2006 y 2014 en niños de 4 a 18 años. Se  analizaron los informes de los grupos de edad (4-6 y 7-18 años), por sexo, estado graves o no graves, efectos adversos más comunes (AA), y si otras vacunas se administraron concomitantemente con la vacuna contra la varicela. Se revisaron los informes de eventos adversos graves de seleccionados y se realizó la extracción de datos para detectar informes desproporcionada de EA.de la

 Se identificaron 14 Informes de Eventos Adversos de Vacunas, 14641  notificaciones después de la segunda dosis de vacuna contra la varicela, con 494 (3%) calificados como graves. Entre los informes no graves, reacciones en el lugar de inyección fueron más comunes (48% de los niños de 4-6 años, el 38% de los niños de 7-18 años). Los acontecimientos adversos más comunes entre los informes graves fueron pirexia (31%) para niños de 4 a 6 años de edad y dolor de cabeza (28%) y vómitos (27%) para niños de 7 a 18 años. Informes graves del AEs seleccionados incluyen anafilaxia (83), meningitis (5), encefalitis (16), celulitis (52), varicela (6), herpes zoster (6), y muerte (7). 

Según la informacion analizada, este estudio, publicado en la revista Peditrics, concluye que no se identificaron problemas de seguridad nuevos o inesperados para la segunda dosis de vacuna contra la varicela. Control de la seguridad robusta sigue siendo un componente importante del programa nacional de vacunación contra la varicela.

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